Храп и синдром обструктивного апноэ сна

02.03.2005


Храп - это звуковой феномен, возникающий при биении друг о друга мягких структур глотки на фоне прохождения струи воздуха через суженные дыхательные пути.

Храп, как звук, представляет собой в большей степени социальную проблему для окружающих, чем для самого человека. Однако храп может быть предвестником и один из основных симптомов серьезного заболевания - болезни остановок дыхания во сне или, говоря медицинским языком, синдрома обструктивного апноэ сна.

Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) - это заболевание, характеризующееся наличием храпа, периодическим спадением верхних дыхательных путей на уровне глотки и прекращением легочной вентиляции (см. рисунок), снижением уровня кислорода крови, грубой фрагментацией сна и избыточной дневной сонливостью (Guilleminault C., 1978).

Часто свидетелями этого заболевания являются бодрствующие близкие, которые с тревогой наблюдают, как внезапно обрывается храп и возникает пугающая остановка дыхания, затем спящий громко всхрапывает и вновь начинает дышать. Иногда может отмечаться до 500 остановок дыхания за ночь общей продолжительностью до 4 часов, что ведет как к острому, так и хроническому недостатку кислорода и существенно увеличивает риск развития артериальной гипертонии, нарушений ритма сердца, инфаркта миокарда, инсульта и внезапной смерти во сне.

У больных с нарушениями дыхания во сне отмечаются беспокойный поверхностный неосвежающий сон, потливость и учащенное ночное мочеиспускание, разбитость и головные боли по утрам, резкая дневная сонливость, раздражительность, снижение памяти и внимания, импотенция.

Причины СОАС те же, что и у храпа. Разница заключается лишь в степени их выраженности. Если при храпе стенки дыхательных путей только вибрируют при прохождении струи воздуха, то при болезни они периодически полностью спадаются, прекращая доступ воздуха в легкие.




Бузунов Р.В., Ерошина В.А., Легейда И.В.

Храп и синдром обструктивного апноэ сна


Д.м.н. Бузунов Р.В., д.м.н., профессор Ерошина В.А. , Легейда И.В.

Лаборатория сна Клинического санатория «Барвиха»
Управления делами Президента Российской Федерации


Звонок в больницу: "Доктор, у меня болит живот!"
Ответ: "Приезжайте к нам, удалим Вам аппендикс и все будет хорошо"

Странный диалог, не правда ли? Как может врач по телефону поставить диагноз по одной фразе и тут же предложить лечение, не обследовав пациента? Если бы в животе мог болеть только аппендикс, тогда дальше вопросы можно было бы не задавать. А если это холецистит или панкреатит?

К сожалению, с лечением храпа зачастую происходит именно такая ситуация, когда пациенту уже по телефону предлагают оперативное вмешательство на небе и практически гарантируют быстрое и безболезненное избавление от храпа. Но храп – это не диагноз, это симптом сужения дыхательных путей и биения их стенок друг о друга. А причин такого сужения около десятка. Причем выбор оптимальной тактики лечения зависит не только от причин, но и от степени тяжести расстройств дыхания во сне. Оперативное вмешательство на небе является лишь одним из методов лечения храпа, который имеет свои определенные показания и противопоказания.

Данная статья рассчитана как на специалистов, которые принимают решение о необходимости проведения оперативных вмешательств на мягком небе при лечении храпа, так и на пациентов, которые соглашаются на предложенный метод.


Прежде всего, определимся с терминологией. Под селективными оперативными вмешательствами на небе мы будем понимать такие методики, как хирургическое вмешательство (например, с помощью микродебридера), лазерная пластика, радиочастотное вмешательство (сомнопластика), криопластика и инъекционные методы. В основе всех этих методик лежит принцип нанесения дозированной травмы неба различной интенсивности (хирургической, термической, холодовой, радиочастотной или химической). В зависимости от интенсивности воздействия может отмечаться локальное воспаление, некроз или частичное отторжение (отсечение) ткани, например, при воздействии лазером или скальпелем. При заживлении отмечается уменьшение в объеме и уплотнение мягкого неба. Небный язычок, при этом может быть частично или полностью удален. В итоге подвижность структур мягкого неба снижается и уменьшается или устраняется феномен храпа: биение мягкого неба о стенки дыхательных путей.

Анатомические нарушения, приводящие к сужению дыхательных путей:

  • Искривление носовой перегородки
  • Врожденная узость носовых ходов и/или глотки
  • Полипы в носу
  • Удлиненный небный язычок
  • Маленькая, смещенная кзади нижняя челюсть (с нарушением прикуса)
  • Увеличение миндалин
  • Ожирение

Функциональные факторы и заболевания, снижающие тонус мышц глотки:

  • Собственно сон (снижение мышечного тонуса)
  • Дефицит сна и усталость
  • Прием алкоголя
  • Прием снотоврных препаратов
  • Курение
  • Снижение функции щитовидной железы
  • Менопауза у женщин
  • Старение

В настоящее время в отечественной популярной медицинской литературе и рекламных объявлениях оперативное вмешательство на небе, в частности лазерная пластика, представляется как практически единственный и наиболее эффективный метод устранения храпа. Вот несколько цитат:

  • «Разработанная и запатентованная методика лазерного лечения храпа позволяет справиться с этим явлением всего за 1 сеанс».
  • «Лазерное лечение храпа: в амбулаторных условиях, в течение нескольких минут, практически без случаев кровотечения в ткани, у большинства пациентов - абсолютное избавление от храпа, у остальных состояние значительно улучшится, только лишь ничтожный процент пациентов на лечение не реагирует».
  • «Лазерное лечение храпа имеет ряд важнейших преимуществ перед другими: операция проводится амбулаторно, абсолютно безболезненно, бескровно, всего за 10-15 минут, без последующей утраты трудоспособности, избавляя на долгие годы от тяжелой проблемы».
  • «СО2- лазер (углекислый) – отличное средство для лечения храпа. Для лечения необходим один сеанс, а эффективность составляет 95%»

Иногда и в медицинских журналах появляются статьи, указывающие на крайне высокую эффективность вмешательств на небе в отношении храпа и синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС). Следует отметить, однако, что в большинстве этих статей критерием оценки эффективности являлись опросники пациентов, а не объективный метод контроля в виде полисомнографии.

К сожалению, решение проблемы храпа не столь очевидно, как это представляется в вышеприведенных источниках. Нам регулярно приходится консультировать и лечить пациентов с сохраняющейся тяжелой формой СОАС, у которых до поступления к нам многократно, а иногда и последовательно выполнялись лазерные, крио- и радиочастотные вмешательства на небе без существенного эффекта (рис. 1).

Рис. 1.
Фотографии глоток пациентов с сохраняющейся тяжелой формой СОАС,
у которых ранее выполнялись селективные оперативные вмешательства на мягком.

Подтверждением тому служат выводы рядя серьезных зарубежных исследований:

  1. Низкая эффективность или отсутствие эффективности лазерной увулопалатопластики (ЛУПП) при СОАС [Arch. Otolaryngol. Head Neck Surgery, 1997]
  2. ЛУПП часто сопровождается выраженным болевым синдромом. Не имеется существенных различий в выраженности послеоперационной боли при ЛУПП и увулопалатофарингопластике [J. Otolaryngol., 1997].
  3. ЛУПП может приводить к серьезным осложнениям (рубцовый стеноз глотки, потеря запирательной функции мягкого неба, гнусавость голоса). В некоторых случаях ЛУПП может провоцировать развитие СОАС у пациентов с неосложненным храпом или утяжелять имеющийся СОАС [Am. J. Resp. Crit. Care Med., 1997].

Почему же селективное оперативное вмешательство на небе активно применяется ЛОР-хирургами, но не дает ожидаемого эффекта у ряда пациентов? С нашей точки зрения проблема заключается в двух факторах:

1. Неправильная оценка ведущего причинного фактора храпа. Дело в том, что избыточное мягкое является далеко не единственной причиной храпа. Наиболее частой причиной храпа и нарушений дыхания во сне является ожирение, приводящее к сужению самих дыхательных путей (рис. 2). Помимо этого, храп могут вызывать и усиливать курение, микро- и ретрогнатия (маленькая и смещенная назад нижняя челюсть), затруднение носового дыхания, увеличение миндалин, снижение функции щитовидной железы, нервно-дистрофические процессы, миопатии и т.д. Причем у одного и того же пациента может быть 2-3 и более причин храпа. Например, у пациента с выраженным ожирением, ретрогнатией и избыточным мягким небом, последняя причина может вносить 10-15% в общую тяжесть состояния. Соответственно, вмешательство на небе улучшит ситуацию максимум на 10-15%, что с клинический и социальной точки зрения можно рассматривать как отсутствие эффекта.

Рис. 2.
А - просвет дыхательный путей в норме;
В - сужение просвета дыхательных путей у пациента с ожирением
(Schwab R.J. Airway imaging // Clinics in Chest Medicine, 1998; 19: 33-54)

2. Недооценка степени тяжести обструктивных нарушений дыхания во сне.При неосложненном храпе дыхательные пути остаются открытыми, а мягкое небо вибрирует при прохождении струи воздуха, бьется о стенки дыхательных путей и создает звуковой феномен храпа (рис. 3Б). В данной ситуации пластика неба может дать хороший эффект. Но при прогрессировании обструкции развивается синдром обструктивного апноэ сна. При данном заболевании циклически происходит полное спадение самих дыхательных путей, которые представляют собой полую мышечную трубку. При среднетяжелых формах СОАС, особенно у пациентов с ожирением, обструкция возникает не только на уровне неба, но и на уровне корня языка и даже надгортанника (рис. 3В), то есть, развивается мультисегментарное спадение дыхательных путей. В этой ситуации селективное вмешательство на небе может не давать никакого эффекта, так как не устраняет спадение нижележащих участков дыхательных путей.

Рис. 3.
А - свободное дыхание;
Б - сужение дыхательных путей и биение мягкого неба об их стенки, проявляющееся храпом;
В - полное спадение дыхательных путей на уровне неба, корня языка и надгортанника (указано стрелками)
(National Primary Oral Health Care Conference, 2005, Atlanta, Georgia).

В свете изложенного становится понятным, почему в действующих Стандартах Американской академии медицины сна по применению лазерной увулопалатопластики для лечения храпа первый же пункт гласит: «Лазерная увулопалатопластика не рекомендуется для лечения расстройств дыхания во сне, включая синдром обструктивного апноэ сна». Казалось бы, странная ситуация. Читали ли Вы когда-нибудь медицинские рекомендации по применению какого-либо метода лечения, где первым же пунктом было бы написано, что данный метод не рекомендуется применять в такой-то ситуации? Обычно, если об этом и пишут, то где-то в самом конце рекомендаций. Причиной тому послужила значимость проблемы, которую зарубежные коллеги оценили еще 10 лет назад. Первоначально, когда лазерная пластика только внедрялась на Западе, там тоже была определенная эйфория по поводу ее результатов. Тем более, что метод объективно малотравматичен, практически бескровен и может выполняться в амбулаторных условиях. Увы, десятки серьезных исследований показали, что он эффективен только при неосложненном храпе и легких формах апноэ сна и практически бесполезен при среднетяжелых формах болезни. Более того, у пациента может создаваться ощущение мнимого благополучия, когда громкость храпа действительно несколько снижается, но это никак не отражается на тяжести апноэ сна и его осложнений. Это и послужило основанием для вышеназванной формулировки первого пункта рекомендаций.

Что же надо предпринимать в данной ситуации? В приведенных выше Стандартах дается ответ и на этот вопрос. Пункт 4 гласит: «Пациенты, у которых предполагается применение лазерной увулопалатопластики для лечения храпа, должны проходить соответствующее клиническое обследование и полисомнографическое или кардиореспираторное обследование с целью исключения расстройств дыхания во сне, включая синдром обструктивного апноэ сна».

Вот здесь и кроется основная проблема для России. Большинство центров, которые занимаются оперативным лечением храпа, не располагают дорогостоящим диагностическим оборудованием, которое необходимо для проведения полисомнографии. По нашим данным в Москве около 50 центров занимаются оперативным лечением храпа. При этом полисомнографическим оборудованием располагают не более 10 центров. Дороговизна диагностического оборудования и трудоемкость полисомнографии обуславливают ее высокую стоимость (от 5 до 10 тыс. рублей), которая сравнима со стоимостью самих оперативных вмешательств на небе. В сложившейся ситуации медицинские центры идут на определенный риск, не закупая диагностическое оборудование и не проводя полисомнографию с целью минимизации стоимости лечения и увеличения конкурентоспособности. Врачи лишены возможности объективизации тяжести нарушений дыхания во сне и должны ориентироваться только на рассказ самого пациента (а что он может сказать, если ночью спит?) или его родственников, а также результаты клинического осмотра (он тоже происходит в дневное время). Соответственно, без специального исследования ночного сна не исключена возможность диагностической ошибки.

Сами пациенты также могут отказываться от полисомнографического исследования, полагаясь на рекламные объявления о практически 100% эффективности вмешательства (зачем же тогда нужны какие-либо дополнительные дорогостоящие исследования?). К сожалению, в реальности это далеко не так. По данным крупных и вызывающих доверие зарубежных исследований показано, что эффективность лазерных пластик неба составляет около 80% при неосложненном храпе, около 50% при легких формах апноэ сна и менее 20% при среднетяжелых формах апноэ сна. Как здесь не вспомнить хорошую русскую пословицу «Семь раз отмерь, раз отрежь».

В сложившейся ситуации мы считаем, что пациент должен быть обязательно проинформирован о возможности выполнения полисомнографии с целью уточнения диагноза до оперативного лечения. А далее уже сам пациент должен принимать решение, нести ли ему дополнительные расходы на проведение полисомнографии или сразу соглашаться на оперативное вмешательство на небе, но без четких гарантий успеха. К сожалению, по нашему опыту, подавляющее большинство пациентов, обращающихся в нашу лабораторию сна после безуспешных оперативных вмешательств на небе по поводу храпа и СОАС, не были предварительно информированы о возможности проведения полисомнографии с целью уточнения диагноза и определения оптимальной тактики лечения в зависимости от сочетания причин и тяжести нарушений дыхания во сне.

Мы провели небольшое исследование, в которое были включены 15 последовательных пациентов с тяжелой формой синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС), у которых еще до поступления в нашу лабораторию сна в разные сроки (до 2 лет) была выполнена лазерная увулопалатопластика (ЛУПП), иногда повторно. Получены следующие данные:

  1. Ни у одного пациента до лазерного вмешательства не было проведено полисомнографического исследования или кардио-респираторного мониторинга с целью уточнения степени тяжести нарушений дыхания во сне.
  2. Только у 3 пациентов клинически был установлен диагноз СОАС, хотя у всех пациентов имелась классическая клиническая картина тяжелой формы СОАС.
  3. Ни одному из пациентов до проведения ЛУПП не было предложено альтернативных методов лечения СОАС.
  4. Только 3 пациента были направлены на обследование в лабораторию сна ЛОР-хирургами после ЛУПП. Остальные пациенты не получили каких-либо рекомендаций по дальнейшему обследованию и лечению, несмотря на неэффективность ЛУПП.

Особо следует подчеркнуть тот факт, что после безрезультатной ЛУПП пациенты не были проинформированы о возможности проведения СИПАП-терапии - эффективного метода лечения тяжелой формы СОАС. Им попросту говорилось, что теперь вам уже ничего не поможет.

ОПТИМАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ТАКТИКА Диагноз собственно храпа, как правило, не вызывает особых затруднений. Следует, однако, отметить, что сам человек обычно недооценивает свой храп. Окружающие - переоценивают. Например, человек может 10 раз за ночь негромко похрапеть (общая длительность составить 10-20 минут), но это 10 раз разбудит партнера по кровати и у него сложится впечатление, что вся ночь была испорчена громким храпом.

Гораздо сложнее обстоит дело с диагностикой синдрома обструктивного апноэ сна. Для предварительной самодиагностики можно использовать специальный тест, который позволяет заподозрить заболевание. Точный диагноз может быть установлен только врачом на основании консультации и полисомнографии.

Полисомнография и кардио-респираторный мониторинг Полисомнография - метод длительной регистрации различных функций человеческого организма в период ночного сна (см. рисунок).

Регистрируются следующие параметры:
  • Храп.
  • Дыхание.
  • Насыщение крови кислородом.
  • Дыхательные движения грудной клетки и брюшной стенки.
  • Положение тела.
  • Электроэнцефалограмма (активность мозга).
  • Электроокулограмма (движения глаз).
  • Электромиограмма (тонус подбородочных мышц).
  • Движения нижних конечностей.
  • Может также осуществляться постоянная видеозапись сна.
Полисомнография проводится в лабораториях сна, располагающих соответствующим диагностическим оборудованием.

Кардио-респираторный мониторинг Регистрируются те же параметры, что и при полисомнографии, за исключением пп. 6,7,8. Основное отличие кардио-респираторного мониторинга (КРМ) от полисомнографии заключается в том, что не проводится анализ собственно структуры сна. В определенной степени это снижает диагностическую точность метода, однако для диагностики нарушений дыхания во сне (храп и апноэ сна) часто достаточно проведения КРМ.

В случае необходимости диагностики собственно расстройств сна (бессонница, нарколепсия и т.д.) или двигательных нарушений во сне (синдром периодических движений конечностей во сне) необходимо проведение полисомнографии. Полисомнографию также следует проводить в случае предполагаемого сочетания нарушений дыхания во сне с расстройствами собственно сна или двигательными расстройствами во сне.

В заключение хотелось бы сказать, что мы не выступаем против оперативных вмешательств на мягком небе при лечении неосложненного храпа или легких форм синдрома обструктивного апноэ сна у пациентов с избыточным небом и без других значимых причинных факторов. Из более чем 2500 пациентов, обследовавшихся в нашей лаборатории по поводу храпа и апноэ, около 15% в дальнейшем прошли лазерное, радиочастотное или криолечение в большинстве своем с хорошим эффектом. Это говорит о том, что данные методики находятся и в нашем арсенале методов лечения. Мы только призываем, как это ни банально звучит в медицинских кругах, проводить тщательный сбор анамнеза, обеспечивать адекватное инструментальное обследование и использовать наиболее оптимальные методы лечения в зависимости от сочетания причин и тяжести храпа и апноэ сна. Это могут быть как оперативные вмешательства на уровне глотки и носа, так и СРАР-терапия, применение внутриротовых аппликаторов, прекращение курения, лечение гипотиреоза и ряд других. Снижение веса также должно рассматриваться как один из основных методов лечения храпа и апноэ сна. Иногда достаточно потерять 5-7 кг веса, чтобы перестать храпеть.

ОПТИМАЛЬНАЯ ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКАНе существует единственного и стопроцентно эффективного метода лечения храпа и синдрома обструктивного апноэ сна. Соответственно, следует относиться с долей здорового скепсиса к объявлениям о чудодейственных вмешательствах, устраняющих храп у всех больных за один сеанс.

Многообразие храпа и разная тяжесть состояния требуют индивидуализации лечебного подхода. Иногда достаточно снизить вес на 5-7 кг, чтобы перестать храпеть. Большое значение имеет точная оценка вклада затрудненного носового дыхания в возникновение храпа. В ряде случаев устранение искривления носовой перегородки избавляет от храпа. Лазерная пластика и криопластика неба эффективны только при неосложненном храпе или легких формах синдрома обструктивного апноэ сна (см. Стандарты Американской академии медицины сна по применению лазерной увулопалатопластики для лечения храпа и апноэ сна и статью «Оперативные вмешательства на небе при лечении храпа: мифы и реальность»). При резкой гипертрофии миндалин необходимо ставить вопрос о тонзилэктомии, особенно в случае выраженных нарушений дыхания во сне. Применение внутриротовых приспособлений от храпа наиболее эффективно у пациентов с ретро- и микрогнатией.

При тяжелой форме синдрома обструктивного апноэ сна и отсутствии явных анатомических дефектов, которые можно было бы устранить хирургически, единственным эффективным методом лечения является создание постоянного положительного давления в дыхательных путях (СИПАП- терапия).

Таким образом, конкретные лечебные подходы должны определяться квалифицированным специалистом в зависимости от причин и тяжести состояния. Ниже приведено краткое описание всех возможных методов лечения храпа и синдрома обструктивного апноэ сна.

Храп - это всего лишь симптом, который может сопровождать как минимальные нарушения дыхания во сне, так и тяжелую форму синдрома обструктивного апноэ сна. Причин храпа также насчитывается более десятка. В этой ситуации выполнять оперативное вмешательство на небе у всех пациентов с храпом - это все равно, что удалять аппендикс у всех пациентов с болью в животе. Кому-то, может быть, и поможет…

Ниже приведен клинический случай из нашей практики.

Пациент К., 43 лет, в 2003 г. обратился в лабораторию сна Клинического санатория «Барвиха» с жалобами на храп, потливость по ночам, беспокойный и неосвежающий сон, пробуждения с ощущением нехватки воздуха, учащенное ночное мочеиспускание (3-5 раз), разбитость и головную боль по утрам, дневную сонливость, раздражительность, снижение потенции, ухудшение работоспособности.

Анамнез: Храп появился около 10 лет назад и нарастал параллельно с постепенным набором массы тела. По поводу храпа проводилась криопластика неба в 1996 году. Перенес вмешательство достаточно тяжело. В течение 2 недель сильно болело горло, повышалась температура тела. Улучшения в отношении громкости храпа не отметил. В 1998-99 годах набрал около 6-7 кг, на фоне чего усилился храп, окружающие отметили появление остановок дыхания во сне. В 1999 году обратился в лазерный центр, где дважды проводилась лазерная пластика неба, которая также не дала положительного эффекта. Полисомнографических исследований ни в 1996 ни в 1999 годах не проводилось (пациент не был даже информирован о такой возможности). В течение 2000-2003 годов набрал еще около 10 кг. В течение этого периода времени появились и нарастали прочие (помимо храпа) жалобы. Около 3 лет отмечается повышение артериального давления до 170/110 мм рт. ст. преимущественно в утренние часы. Курит более 10 лет по 20 сигарет в день.

Осмотр: Ожирение 2 ст. (рост 197, масса тела 116 кг). Значительные жировые отложения на уровне шеи. Дыхание через нос не затруднено. Умеренная ретро- и микрогнатия. Глоточное кольцо сужено за счет общего ожирения. Состояние после крио- и лазерной пластики неба (рис. 4).

Рис. 4.
Фотография глотки пациента К., 43 лет, с сохраняющейся тяжелой формой СОАС. Состояние после повторных крио- и лазерных вмешательств на небе: боковые дужки рубцово изменены, субтотальная резекция небного язычка.

У пациента проведено полисомнографическое исследование (рис. 5 и 6). За 7,5 часа сна зарегистрировано 327 апноэ и 120 гипопноэ обструктивного генеза. Индекс апноэ/гипопноэ = 60 в час. Суммарная длительность апноэ и гипопноэ составила 195 минут или 60% времени сна. Максимальная длительность апноэ 63 секунды. Минимальное насыщение крови кислородом 74%. Отмечено резкое нарушение структуры сна: увеличение длительности 1 стадии сна, практически полное отсутствие глубоких стадий сна (3-4), индекс микропробуждений мозга составил 64 в час.

Диагноз: Синдром обструктивного апноэ сна, тяжелая форма.

Рис. 5.
На 5-ти минутной развертке полисомнограммы отмечаются циклические остановки дыхания (канал "Дахание"), сопровождающиеся значительным падением насыщения крови кислородом (канал "SaO2") и микропробуждениями мозга на электроэнцефалоргамме (канал "ЭЭГ").
Рис. 6.
Исходная сомнограмма (структура сна) в течение 7.5 часа. Отмечается резкое нарушение макроструктуры сна, значительная избыточность первой стадии сна (желтый цвет на нижнем графике), полное отсутствие глубоких стадий сна (3-4).
Рис. 7.
Сомнограмма при проведении первого сеанса СИПАП-терапии. Отмечается нормализация структуры сна, преобладание глубоких стадий сна (синий цвет на нижнем графике) и REM-сна (красный цвет).

Начата неинвазивная вентиляция легких постоянным положительным давлением во время ночного сна (СИПАП-терапия). В первую же ночь лечения практически полностью устранены обструктивные нарушения дыхания. Индекс апноэ/гипопноэ снизился с 60 до 2 в час, отмечена нормализация показателей насыщения крови кислородом, нормализация макро- и микроструктуры сна (рис. 7). Пациент отметил значительное улучшение качества сна и дневной активности после первой же ночи лечения. В дальнейшем продолжена постоянная СИПАП-терапия в домашних условиях.

Комментарий: У пациента имелись врожденные предрасполагающие факторы в виде ретро- и микрогнатии. Дополнительными факторами, спровоцировавшими возникновение храпа, по всей видимости, явились курение и набор массы тела. Нельзя исключить, что были и избыточное мягкое небо или удлиненный язычок. Таким образом, имелся набор факторов, которые могли вносить вклад в возникновение храпа. У пациента была проведена криопластика неба, которая не дала эффекта, по всей видимости, из-за того, что вклад других причинных факторов в возникновение храпа был более значительным. Кроме этого пациенту ничего не было сказано о необходимости снижения массы тела! На нашей консультации он впервые узнал, что ожирение может быть основным фактором возникновения и утяжеления храпа. Таким образом, с нашей точки зрения, была допущена диагностическая ошибка, связанная с неправильной оценкой ведущего причинного фактора храпа.

Дальнейший набор массы тела привел, вероятно, уже в 1999 г к развитию синдрома обструктивного апноэ сна (окружающие отмечали остановки дыхания во сне). В данной ситуации целесообразность выполнения лазерной пластики неба в 1999 г была еще более сомнительна, так как вмешательства на небе при СОАС не показаны. Более того рубцевание тканей голтки могло даже ухудшить течение СОАС за счет дальнейшего сужения просвета глотки.

Соответственно, в данной ситуации была также недооценена степень тяжести обструктивных нарушений дыхания во сне.

Анализ приведенного клинического примера позволяет сделать три очевидных вывода:

  1. Оперативные вмешательства на небе у пациентов с ожирением и тяжелой формой сна не эффективны.
  2. У данной категории пациентов необходимо применять СИПАП-терапию.
  3. Выбор тактики лечения зависит не только от причин храпа, но и от выраженности нарушений дыхания во сне. Степень тяжести нарушений можно определить только на основании полисомнографического исследования. Соответственно, полисомнография должна быть неотъемлемой частью комплексного обследования пациента с храпом и подозрением на синдром обструктивного апноэ сна.

ОБЩЕПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ И САМОЛЕЧЕНИЕ

Не увеличивать или снизить массу тела

При наличии определенных проблем с нарушениями дыхания во сне увеличение массы тела на 10% от исходной может ухудшить параметры дыхания на 50%. Обычно это сопровождается переходом в следующую по тяжести стадию СОАС. Мы наблюдали пациентов, которые за полтора -два года набирали по 15-20% массы тела и из легкой формы СОАС попадали в тяжелую со всеми вытекающими последствиями в виде значительного ухудшения качества сна, учащенного ночного мочеиспускания, кризовой утренней гипертонии, утренней головной боли, резкой дневной сонливости, раздражительности и ряда других симптомов. Существенное снижение массы тела может, соответственно, значительно улучшить ситуацию.

Бросить или ограничить курение

Курение часто вызывает хроническое воспаление глотки и трахеи, сопровождающееся отечностью их стенок и снижением тонуса глоточных мышц. Это, в свою очередь, вызывает сужение дыхательных путей и усиливает храп и СОАС. Следует, однако, крайне осторожно подходить к вопросу прекращения курения у больных с СОАС и ожирением. Это может привести к дальнейшему увеличению массы тела и прогрессированию заболевания (см. выше), что сведет на нет преимущества от прекращения курения. В данной ситуации необходимо сначала предпринять попытку существенного похудания, а уже за тем решать вопрос с курением. В случае продолжения курения желательно, по крайней мере, воздерживаться от него за два часа до сна.

Избегать приема транквилизаторов и снотворных препаратов

Транквилизаторы и снотворные препараты, как правило, снижают мышечный тонус и способствуют расслаблению глоточной мускулатуры, что, в свою очередь, может утяжелять храп и СОАС.

Не принимать алкоголь перед сном

Алкоголь также расслабляет глоточную мускулатуру, провоцируя храп и СОАС. Печень человека перерабатывает около 10-15 мл чистого спирта в час, так что можно достаточно точно определить какую дозу и за какое время до сна можно выпить без последствий для дыхания во сне. Например, в 100 мл водки содержится 40 мл чистого спирта, соответственно, отрицательное действие этой дозы будет продолжаться около 2.5-4 часов. Следует особо воздерживаться от одновременного приема алкоголя и снотворных препаратов.

Позиционное лечение

Легкие формы храпа и СОАС часто являются позиционнозависимыми и возникают только на спине. Это обусловлено западением языка. Существует простой и эффективный способ отучить человека спать на спине. На ночной пижаме или специальной жилетке между лопаток пришивается карман, в который помещается мяч для большого тенниса. В этом случае каждая попытка лечь на спину будет оканчиваться пробуждением и поворотом на бок. В начале применения этого метода возможно ухудшение качества сна, особенно у лиц, привыкших спать на спине, однако в течение 3-4 недель вырабатывается стойкий условный рефлекс не спать на спине.

Необходимо обеспечить возвышенное положение изголовья. Можно наклонить всю кровать, установив бруски толщиной около 10 см под ножки со стороны головы, или подложить под матрац с уровня таза лист фанеры (по аналогии с функциональной медицинской кроватью). Приподнятое положение туловища уменьшает западение языка даже в положении на спине. Более того, жидкость в организме смещается книзу, что приводит к уменьшению отечности слизистой на уровне носа и глотки, увеличению их просвета, а, соответственно, и ослаблению храпа.

Не следует использовать для обеспечения возвышенного положения головы туго набитые большие подушки, так как при этом туловище, как правило, сползает с подушки, а голова оказывается сильно наклонена, что может даже усилить храп.

Голова должна располагаться максимально параллельно туловищу. Для достижения этого желательно использовать небольшие плоские подушки или специальные контурные подушки (см. рисунок).

Перечисленные позиционные методы лечения помогают не только при храпе, но и при отрыжке желудочным содержимым, часто отмечающейся у полных храпящих людей.


 


Только зарегистрированные пользователи могут оставлять комментарии. Чтобы добавить комментарий представьтесь, пожалуйста.
ТОП-777: рейтинг сайтов, развивающих Человека